ASSURANCE MOGOBAYA

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1er ENFANT

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  • Avez-vous souffert ou souffrez-vous du sang (anémie, drépanocytose...) ?
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  • Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous du sang (anémie, drépanocytose...) ?
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  • Avez-vous souffert ou souffrez-vous des reins (coliques néphrétiques, dialyses, troubles urinaires, calcul rénal…) ?
  • Oui
  • Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous des reins (coliques néphrétiques, dialyses, troubles urinaires, calcul rénal…) ?
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  • Avez-vous souffert ou souffrez-vous de l’appareil génital (prostate, fibrome kyste…..) ?
  • Oui
  • Non
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  • Etes vous enceinte ?
  • Oui
  • Non
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Précisez de combien de mois (si oui)
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  • Avez-vous souffert ou souffrez-vous des os ou des articulations (arthrose, rhumatisme....)?
  • Oui
  • Non
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Précisez
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  • Avez-vous souffert ou souffrez-vous des yeux, de l’ouïe, du nez ?
  • Oui
  • Non
Avez-vous souffert ou souffrez-vous des yeux, de l’ouïe, du nez ?
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Précisez
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  • Portez-vous des lunettes ?
  • Oui
  • Non
Portez-vous des lunettes ?
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  • Avez-vous déjà été hospitalisé, victime d’un accident grave (fracture, traumatisme crânien, brulures, AVC) ?
  • Oui
  • Non
Avez-vous déjà été hospitalisé, victime d’un accident grave (fracture, traumatisme crânien, brulures, AVC) ?
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Si oui, préciser le motif
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  • Suivez-vous actuellement un traitement ?
  • Oui
  • Non
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  • Avez-vous des informations complémentaires sur votre état de santé susceptible de renseigner l’assureur ?
  • Oui
  • Non
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